Zdravljenje esencialne trombocitoze

O zdravilih, ki so na voljo in bi bila primerna za vas, se morate pogovoriti s svojim zdravnikom. Esencialna trombocitoza poteka pri vsakem bolniku individualno. Če nimate veliko simptomov, se zdravnik lahko odloči, da zaenkrat ne potrebujete zdravljenja in vas bo opazoval ter spremljal spremembe vašega stanja.

Za tiste, ki potrebujejo zdravljenje, so zaenkrat na voljo naslednja zdravila:

• Acetilsalicilno kislino v nizkem odmerku običajno dajemo za zmanjševanje tveganja za nastanek krvnih strdkov, poleg tega pa to zdravilo lahko zmanjša občutek žarenja, ki ga imajo nekateri bolniki v rokah in stopalih (eritromelalgijo, ki se pojavlja poleg drugih vazomotoričnih simptomov).

• Hidroksiureo pogosto uporabljamo pri tistih osebah z esencialno trombocitozo, ki imajo povečano tveganje za nastanek krvnih strdkov (ki so stari več kot 60 let in pri tistih, ki so že imeli krvne strdke); to zdravilo običajno velja za prvo zdravilo, ki ga predpišemo za zdravljenje.

• Anagrelid je druga možnost za zniževanje števila trombocitov. Običajno ga izberemo pri bolnikih, ki hidroksiuree ne prenašajo oziroma pri njih prihaja do zapletov pri zdravljenju s hidroksiureo.

• Interferon občasno predpišemo bolnikom z esencialno trombocitozo. Pogosto ga predpišemo mlajšim ženskam v rodni dobi, ker ni nobenih dokazov, da bi povzročal prirojene nepravilnosti. Obstaja tudi pegilirana oblika zdravila, ki lahko povzroča manj neželenih učinkov in jo odlikuje preprostejše odmerjanje.

Glede na dokaze povezanosti med mutacijo JAK2 in pogostnostjo esencialne trombocitoze razvijajo tudi potencialna nova zdravila za esencialno trombocitozo. Ta zdravila, ki jih imenujemo zaviralci JAK2, so zaenkrat še v zgodnji fazi preizkušanja za uporabo pri bolnikih z esencialno trombocitozo. Pri tistih, ki imajo obliko bolezni s povečanim tveganjem, velja razmisliti tudi o uporabi pegiliranega interferona.

Zdravljenje prave policitemije

O zdravilih, ki so na voljo in bi bila primerna za vas, se morate pogovoriti s svojim zdravnikom. Prava policitemija poteka pri vsakem bolniku individualno. Če nimate veliko simptomov, se zdravnik lahko odloči, da zaenkrat ne potrebujete zdravljenja in vas bo opazoval ter spremljal spremembe vašega stanja.

Osnova obvladovanja te bolezni je zniževanje hematokrita v normalno območje. Pri tem so na voljo naslednje možnosti zdravljenja:

• Venepunkcije: poteka kot običajen odvzem krvi, odvzamemo pa večjo količino krvi (nekateri bolniki potrebujejo ta način zdravljenja, ko njihova bolezen napreduje). Ta postopek zmanjša število eritrocitov in hematokrita. Nižji hematokrit pomeni, da je kri redkejša in laže teče po žilah, s tem pa se izboljšajo tudi simptomi. Zaenkrat velja, da bo zdravnik pri vas želel doseči raven hematokrita glede na spol (običajno je priporočena vrednost hematokrita 45 % ali manj pri moških in 42 % ali manj pri ženskah), raziskovalci pa še proučujejo, katere ciljne vrednosti bo najbolje upoštevati v prihodnosti.

• Acetilsalicilna kislina v nizkih odmerkih: to zdravilo prejema večina, če že ne vsi bolniki. Acetilsalicilna kislina preprečuje trombocitom, da se združujejo med seboj, to pa zmanjšuje možnost pojavljanja krvnih strdkov, ki sicer lahko povzročijo življenjsko nevaren srčni infarkt ali možgansko kap.

Vzdrževanje hematokrita pod 0,45 pri moških in pod 0,42 pri ženskah ter acetilsalicilna kislina v nizkih odmerkih sta trenutno sprejeta kot nelevkemogena (ne povzročata levkemije) načina zdravljenja prvega izbora pri novo odkritih bolnikih s pravo policitemijo z nizkim tveganjem.

Če venepunkcije in nizki odmerki acetilsalicilne kisline ne zadoščajo ali za vas niso primerno zdravljenje, vam zdravnik lahko predpiše zdravilo za zniževanje števila eritrocitov in lajšanje simptomov. V letu 2014 je ruksolitinib (Jakavi) postal prvo zdravilo, ki je odobreno za zdravljenje bolnikov s pravo policitemijo, pri katerih ne pride do odziva na hidroksiureo ali je ne prenašajo. Poleg tega za obvladovanje znakov in simptomov te bolezni uporabljamo tudi nekatera druga zdravila, ki so odobrena za uporabo pri drugih boleznih. Zdravnik vam bo predpisal eno od navedenih možnosti na osnovi različnih dejavnikov tveganja, kot so starost (več kot 60 let) ali trombotični dogodki v anamnezi, in na osnovi podatkov o tem, kako prenašate posamezna zdravila, oziroma o simptomih te bolezni, ki jih pri vas ni mogoče obvladati z drugimi pristopi.

Med zdravili, ki so trenutno v uporabi, so:

• Zdravilo ruksolitinib (Jakavi) je prvo zdravilo, ki sta ga FDA (Food and Drug Administration) in EMA (European Medicines Agency) odobrila za zdravljenje bolnikov s pravo policitemijo, pri katerih ne pride do ustreznega odziva na zdravljenje s hidroksiureo ali je ne prenašajo. Ruksolitinib deluje tako, da zavira delovanje encimov JAK1 in JAK2, ki sta vpletena v uravnavanje funkcij krvi in imunskega sistema. Za prejemanje zdravila ruksolitinib ni potrebno, da ste JAK2 pozitivni (da imate prisotno mutacijo JAK2). Zdravilo zmanjšuje verjetnost povečanja vranice (splenomegalije) in potrebe po flebotomiji.

• Hidroksiurea: pogosto pride v poštev pri tistih, ki imajo povečano tveganje za nastanek krvnih strdkov na osnovi starosti in anamneze pojavljanja krvnih strdkov.

• Pegilirani interferon: s tem zdravilom pogosto zdravimo mlajše bolnike in ženske v rodni dobi, ker ni nobenih dokazov, da bi povzročal dolgoročne spremembe DNK in prirojene nepravilnosti.

Zdravljenje mielofibroze

Vsak bolnik z mielofibrozo ima lahko različno kombinacijo simptomov in potrebuje drugačno zdravljenje kot drugi bolniki. Zdravnik vam lahko pove, katera zdravila so na voljo in bi bila primerna za vas, vaše simptome in specifične pogoje v vašem primeru. Nekatere osebe z mielofibrozo so lahko več let brez simptomov in ne potrebujejo takojšnjega zdravljenja, treba pa jih je opazovati in biti pozoren na morebitno pojavljanje znakov in simptomov, ki bi pomenili poslabšanje bolezni.

Za tiste osebe z mielofibrozo, ki potrebujejo zdravljenje, sta agenciji FDA (Food and Drug Administration) in EMA (European Medicines Agency) nedavno odobrili uporabo zdravila ruksolitiniba (Jakavi). Pri simptomih in znakih mielofibroze je mogoče uporabiti še nekatera druga zdravila, ki so odobrena za druge bolezni. Ta zdravila morda niso učinkovita pri vseh in pri nekaterih od teh zdravil lahko pride do potencialno resnih neželenih učinkov.

Med zdravili, ki so trenutno v uporabi, so:

• Zdravilo Jakavi (ki ga imenujemo tudi ruksolitinib)

Odkritje mutacij na genu JAK2 pri mielofibrozi, pravi policitemiji in esencialni trombocitozi je odprlo dolgo pričakovano možnost razvoja bolj učinkovitih in usmerjenih zdravil za mieloproliferativne novotvorbe. Če je delovanje zdravila usmerjeno, pomeni, da je oblikovano tako, da je usmerjeno bolj specifično proti nenormalnim celicam. Leta 2011 je zdravilo ruksolitinib po več letih razvoja in preizkušanja v kliničnih študijah postalo prvo zdravilo, ki ga je agencija FDA odobrila za zdravljenje bolnikov z mielofibrozo. Zdravilo ruksolitinib bolniki jemljejo peroralno (ga zaužijejo), deluje pa tako, da zavira aktivnost proteina JAK2 in podobnega proteina JAK1. V kliničnih študijah je zdravilo ruksolitinib pri bolnikih z mielofibrozo zmanjšalo velikost vranice, bolečine v trebuhu, zgodnji občutek sitosti, bolečine v kosteh, nočno potenje in srbenje. Poleg tega je zdravilo ruksolitinib zmanjšalo raven "proinflamatornih citokinov" v krvi, ki sicer povzročajo simptome kroničnega vnetja. Pri tem se obremenitev z alelom z mutacijo JAK2 V617F (ki je merilo števila prisotnih nenormalnih celic) ni bistveno zmanjšala, kar verjetno pomeni, da zdravilo ruksolitinib ne more odpraviti mielofibroze. Vpliv zdravila ruksolitinib na preživetje bolnikov zaenkrat še ni povsem raziskan, rezultati raziskav pa kažejo na podaljšanje preživetja bolnikov.

• Alogenska presaditev krvotvornih matičnih celic (PKMC)

Alogenska PKMC je edini poznani način zdravljenja, ki bolnike z mielofibrozo lahko ozdravi, vendar za številne bolnike ni primerna zaradi velikega tveganja za zaplete. Pri tem postopku presadijo krvotvorne matične celice od zdravega darovalca (če najdejo primernega) prejemniku, ki ima mielofibrozo. Te presajene celice pri prejemniku nadomestijo njegove okvarjene matične celice. Pred presaditvijo matičnih celic v telo prejemnika mora ta prejeti visoke odmerke kemoterapevtskih zdravil in/ali obsevanja, kar povzroči propad okvarjenega kostnega mozga.

Trenutno v kliničnih študijah raziskujejo številna druga zdravila, ki zavirajo protein JAK2, (zaviralce JAK), med drugim CEP-701 (lestuartinib), TG10138, CYT387 in SB1518. Rezultati teh študij bodo odločili, ali tudi ta zdravila obetajo možnosti zdravljenja bolnikov z mielofibrozo. Za številne bolnike z mielofibrozo trenutno razpoložljivi pristopi zdravljenja niso učinkoviti, lahko pa so zanje primerna eksperimentalna zdravila (med katera sodijo čisto nova zdravila na trgu ali zdravila v okviru kliničnih študij). Med taka zdravila sodijo tudi na primer zdravila v okviru študij, ki še potekajo in v katerih raziskujejo eksperimentalna zdravila, ki vsebujejo zaviralce JAK2. Do zdaj je ameriška agencija FDA za zdravljenje bolnikov z mielofibrozo odobrila samo zdravilo ruksolitinib.

Druga zdravila večinoma uporabljamo samo za zdravljenje specifičnih simptomov mielofibroze. Spodaj so navedeni specifični simptomi mielofibroze in pristopi, ki so na voljo za zdravljenje teh simptomov:

• Anemija: zdraviti jo je mogoče s kortikosteroidi, androgeni (med katerimi sta tudi danazol in halotestin), s talidomidom, lenalidomidom, transfuzijami eritrocitov ali zdravili za stimulacijo eritropoeze (ESA).

• Splenomegalija: zdraviti jo je mogoče z zdravilom ruksolitinib, hidroksiureo, kladribinom, interferonom, v hudih primerih pa z obsevanjem ali splenektomijo.

• Tveganje za trombozo: je mogoče zniževati z nizkimi odmerki acetilsalicilne kisline ali hidroksiureo.

• Ekstramedularna hematopoeza: zdraviti jo je mogoče z obsevanjem.

• Splošni simptomi, kot so nočno potenje, srbenje, hujšanje in zvišana telesna temperatura: zdraviti jih je mogoče z zdravilom ruksolitinib.

Avtor vsebine: doc. dr. Matjaž Sever, dr. med., spec. hematolog, Klinični odd. za hematologijo UKC LJ