Ohranjanje plodnosti onkoloških bolnikov

Prof. dr. Eda Bokal Vrtačnik, dr. med., spec. gin. in porodništva, predstojnica Kliničnega oddelka za reprodukcijo Ginekološke klinike, Univerzitetni klinični center Ljubljana  in

Vesna Šalamun, spec. gin. in porodništva, Klinični oddelek za reprodukcijo Ginekološke klinike, Univerzitetni klinični center Ljubljana

Sodobni postopki zdravljenje raka pri otrocih, mladih ženskah in moških v reproduktivnem obdobju so pomembno izboljšali preživetje teh bolnikov, vendar pa sta  pogosti posledici tega zdravljenja neplodnost in prezgodnja menopavza.

Vsaka ženska se rodi z do dvema milijonoma jajčnih celic. To število se s starostjo vsako leto manjša. Število jajčnih celic predvsem pa njihova kakovost se zmanjšata tudi zaradi kemoterapevtskega  zdravljenja. Stopnja kvarnega vpliva na spolne celice je odvisna od  vrste,  kombinacije in trajanja kemoterapevtskega in radiološkega zdravljenja. Če namreč  ženska po kemoterapevtskem ali radiološkem zdravljenju ohrani menstrualni ciklus, še ne pomeni, da je ohranjena tudi njena reproduktivna sposobnost. Zato je izjemno pomembno, da je pri načrtovanju onkološkega zdravljenja bolnica (ali bolnik) v rodni dobi seznanjena s posledicami  zdravljenja, ki lahko vodi v zmanjšano plodnost, v nekaterih primerih tudi v popolno neplodnost. Če lečeči zdravnik bolnika s tem neposredno ne seznani, priporočamo, da vprašanje o vplivu na reproduktivno sposobnost izpostavite sami. Če gre za mladoletnega bolnika, pa naj o tem zdravnika povprašajo starši.

Čeprav se morda bolnica (ali bolnik) ne bosta odločila za shranjevanje genetskega materiala, da bi po končanem zdravljenju ohranila plodnost, priložnosti pridobitve vseh potrebnih informacij o razpoložljivih postopkih asistirane reprodukcije in njihovi uspešnosti ne gre zamuditi. Naše izkušnje namreč kažejo, kako pomembno se  je pozanimati  o vseh možnostih, ki so  na razpolago, da se nekdanji onkološki bolnik, ko bo nekoč v prihodnosti morda razmišljal o družini, ne bi soočal z občutkom, da ni storil vsega kar bi lahko.

Na Kliničnem oddelku za reprodukcijo Ginekološke klinike, UKC Ljubljana smo skozi tridesetletno tradicijo postopkov oploditve z biomedicinsko pomočjo razvili tudi sistem pridobivanja in shranjevanja genetskega materiala, ki tudi nekdanjim onkološkim bolnikom omogoča, da načrtujejo družino.

V preteklosti smo genetski material onkoloških bolnikov shranjevali v posamičnih primerih oziroma občasno.  Od leta 2013 pa imamo natančno določen  protokol, po katerem se v 24 urah po informaciji, da bo bolnica v reproduktivni dobi potrebovala onkološko zdravljenje sestane interdisciplinaren konzilij, ki ga sestavljajo onkolog, ginekolog, embriolog in po potrebi še pediater (če gre za zelo mlado bolnico). Na konziliju vsak primer podrobno preučimo in na sestanek  povabimo tudi bolnico in njenega partnerja oziroma starše, če je bolnica  mladoletna. Na sestanku, včasih jih je tudi več, bolnici predstavimo razpoložljive možnosti in postopke pridobivanja in shranjevanja genetskega materiala ter njihovo uspešnost. Bolnica pa se po razmisleku odloči, ali bo razpoložljive postopke tudi uporabila.

Postopki pridobivanja in shranjevanja genetskega materiala pri onkoloških bolnikih so že leta ustaljeni: onkolog pred zdravljenjem bolnika napoti na pregled k andrologu. V nadaljevanju bolnik odda seme, ki ga shranimo v semenski banki.

Pri onkoloških bolnicah pa imamo na razpolago več možnosti shranjevanja genetskega materiala. Pridobimo in zamrznemo lahko jajčne celice, zarodke ali tkivo jajčnika. Na kliniki imamo za omenjene postopke omejen čas, ki je večkrat prekratek, saj je potrebno z onkološkim zdravljenjem pričeti čim prej.

Če ima bolnica stalnega partnerja, se najraje odločamo za pridobivanje jajčnih celic, ki jih takoj oplodimo in v nadaljevanju zamrznemo zarodke. Nosečnost po shranjenih zarodkih  je v primerjavi s shranjenimi jajčnimi celicami namreč bolj verjetna in dosega 20 odstotkov na prenos zarodka.

V prihodnosti pa z novimi tehnikami zamrzovanja pričakujemo izboljšanje za več kot 10 odstotkov.  

Ker se tehnike asistirane reprodukcije ves čas razvijajo in izpopolnjujejo, je uspešnost zanositve tudi pri zamrzovanju jajčne celice, ki jo bomo oplodili šele nekoč v prihodnosti, vse večja. Trenutno je stopnja nosečnosti 8 odstotkov na preživeto jajčno celico.

Da bi pridobili čim več jajčnih celic, bolnico stimuliramo s hormonskimi zdravili. Postopek se začne drugi dan menstruacijskega cikla in traja povprečno deset do dvanajst dni. Ko so jajčne celice zrele, jih  s punkcijo posrkamo iz jajčnika in jih zamrznemo ali pa oplodimo in zamrznemo zarodke.  

Če za stimulacijo s hormoni ni dovolj časa, ker začetka onkološkega zdravljenja ni mogoče odložiti, ali pa, če bo bolnica obsevana v predelu medenice, ji lahko pred zdravljenjem z laparoskopijo odvzamemo tkivo jajčnika. Za ta postopek potrebujemo namreč le tri dni. Odvzeto tkivo nato zamrznemo in upamo, da ji ga bomo nekoč po končanem zdravljenju lahko transplantirali. Pol leta po  transplantaciji  tkiva lahko namreč jajčnik začne normalno delovati in proizvajati jajčne celice. Ta postopek je sicer še v fazi raziskovanja, a vendar so v svetu na ta način dosegli že 25 nosečnosti.    

Ena od možnosti je tudi, da jajčnik s kirurško tehniko umaknemo s področja obsevanja in ga tako obvarujemo pred škodljivim sevanjem.  

Nekdanjim onkološkim bolnicam, ki so postale neplodne zaradi zdravljenja s kemoterapijo, radioterapijo ali kirurške odstranitve jajčnikov, je na voljo tudi oploditev z darovano spolno celico. Tako v Sloveniji kot drugod po svetu pa darovalk ženskih spolnih celic primanjkuje.  

Dogovor za konzilij na KO za reprodukcijo vsak delovni dan med 8.00 in 15.00 01-522-60-61

Ko je onkološko zdravljenje končano in onkolog presodi, da lahko nekdanja onkološka bolnica brez tveganja načrtuje nosečnost, se le ta vrne na Ginekološko kliniko, kjer nadaljujemo s postopki oploditve shranjenih jajčnih celic in prenosom zarodka.