Zdravljenje
NHL
Kakšni so cilji zdravljenja NHL?
Cilji zdravljenja NHL se razlikujejo glede na vrsto bolezni.
Pri razširjenih indolentnih NHL se bolnikov brez simptomov bolezni ne zdravi, temveč se jih klinično spremlja. Uporablja se pristop »opazuj in čakaj«, dokler se ne pojavijo simptomi ali težave, povezane z boleznijo. Ker indolentni limfom v razširjenem stadiju zaenkrat s konvencionalnim sistemskim zdravljenjem ni ozdravljiva bolezen, so cilji zdravljenja podaljšanje remisije in zmanjšanje simptomov bolezni. Pomembno je, da se z zdravljenjem izboljša ali vsaj ohrani kakovost življenja bolnikov. Če se indolentni limfom odkrije zgodaj (stadij I ali II), se ga lahko z radioterapijo (obsevanjem) v kombinaciji s kirurgijo ozdravi v približno 45 odstotkih.
Pri agresivnih limfomih se začne z zdravljenjem takoj. Prvo zdravljenje je sistemsko zdravljenje – s citostatiki v kombinaciji z monoklonskimi protitelesi glede na tip limfoma. Cilj zdravljenja je ozdravitev. Popolna remisija se lahko doseže pri več kot 70 odstotkih bolnikov, če se jih zdravi s kombinacijo kemoterapije in monoklonskega protitelesa (monoklonska protitelesa zaradi načina delovanja predstavljajo imunoterapijo, sicer pa sodijo v sklop biološkega zdravljenja). Verjetnost ozdravitve je odvisna od stadija bolezni.
Katere vrste zdravljenj uporabljajo za zdravljenje NHL?
Obstaja več vrst zdravljenja NHL.
Klinično opazovanje oziroma pristop »opazuj in čakaj«
Bolnike z indolentnim limfomom, ki nimajo simptomov bolezni, se običajno zgolj spremlja in preverja, ali bolezen napreduje. Študije so namreč dokazale, da se s takojšnjim dajanjem kemoterapije ne podaljša preživetja bolnikov v primerjavi s tistimi bolniki, ki se jih v fazi neaktivne bolezni zgolj opazuje.
Radioterapija
Sodi med lokalne pristope k zdravljenju. Pri tem se uporabljajo ionizirajoči žarki z visoko energijo, ki poškodujejo in uničijo limfomske celice. Z obsevanjem se lahko doseže popolna remisija bolezni pri lokaliziranem folikularnem limfomu ali drugih indolentnih limfomih.
Sicer se zdravljenje z radioterapijo uporablja kot dopolnilno zdravljenje pri zdravljenju ostanka limfoma po sistemskem zdravljenju indolentnih in agresivnih limfomov (kemoterapija ± imunoterapija)
Kemoterapija je že več let glavna oblika zdravljenja NHL. Večina bolnikov z indolentnim ali agresivnim NHL slej ko prej potrebuje kemoterapijo.
Kemoterapevtiki (citostatiki) so zdravila, ki uničujejo vse celice v telesu, ki se hitro razmnožujejo. To pomeni, da kemoterapija pobija obolele bele krvne celice, ki se hitro razmnožujejo in povzročajo limfom, vendar istočasno pobija tudi zdrave celice, ki se hitro razmnožujejo. Njihov učinek na zdrave celice pojasni pričakovane neželene učinke kemoterapije, kot so izguba las, slabost in okužbe.
Obstajajo številne vrste kemoterapije za zdravljenje NHL, vsaka pa je zasnovana tako, da najbolje deluje pri specifični vrsti NHL. Običajno zdravljenje traja nekaj mesecev in je sestavljeno iz več ciklov kemoterapije. Cikel kemoterapije je nekajtedensko obdobje, na začetku katerega bolnik prejme predpisan citostatik oziroma kombinacijo več citostatikov, temu pa sledi počitek do naslednjega cikla, ko se vrstni red ponovi.
Kemoterapijo običajno dajemo v žilo, obstaja pa tudi kemoterapija v obliki tablet.
Slika 2: Kako deluje kemoterapija
Imunoterapija: Pomeni zdravljenje z biološkimi zdravili (večinoma monoklonskimi protitelesi proti CD20 in CD52), ki delujejo prek imunskih mehanizmov – s protitelesi posredovane citotoksičnosti in od komplementa odvisne citotoksičnosti. Monoklonska protitelesa se specifično vežejo na določeno tarčno beljakovino na površini limfomske celice (antigen) in nato sprožijo verižno reakcijo dogodkov, ki vodi v propad limfomskih celic. Največ izkušenj je z zdravilom rituksimab, ki uničuje celice s površinskim antigenom CD20. Danes se monoklonska telesa običajno kombinira s kemoterapijo, saj je tako zdravljenje bolj učinkovito, so pa tudi področja zdravljenja, ko se jih uporablja samostojno (npr. vzdrževalno zdravljenje). Monoklonska protitelesa se daje v obliki infuzije (v žilo).
Slika 3: Mehanizem delovanja rituksimba
Radioimunoterapija pomeni zdravljenje z monoklonskim protitelesom proti CD20, ki je označeno z radioaktivnim izotopom. Na monoklonosko protitelo vezan izotop ciljano uničuje celice, ki izražajo tarčni antigen. Tako zdravilo lahko daje samo osebje, ki je usposobljeno za delo z izotopi.
Presaditev krvotvornih matičnih celic je rezervirana večinoma za bolnike s ponovitvijo bolezni, ki potrebujejo nadaljnje zdravljenje. Pri avtologni presaditvi krvotvornih matičnih celic bolnik zbere lastne krvotvorne matične celice, ki se jih nato zamrzne. Po prejetju visokih odmerkov kemoterapije se matične celice vrnejo bolniku v obliki intravenske infuzije. Pri alogenični presaditvi krvotvornih matičnih celic pa matične celice zbere sorodni ali nesorodni skladni darovalec. V prvem primeru deluje proti limfomu visokodozno zdravljenje (z visokimi odmerki citostatikov in/ali z obsevanjem vsega telesa), presaditev lastnih matičnih celic pa zagotavlja preživetje bolnika (ponovna vzpostavitev delovanja celic kostnega mozga). V drugem primeru deluje proti limfomu tako visokodozno zdravljenje kot tudi presajene zdrave matične celice darovalca (delovanje graft versus lymphoma).
Zdravljenje indolentnega oziroma folikularnega NHL
Indolentni NHL običajno nima simptomov in zato bolezen odkrijemo šele v razširjenem stadiju bolezni. Bolezni takrat ni mogoče več ozdraviti. Kljub temu pa lahko bolniki živijo domala povsem običajno življenje in mnogo let ne potrebujejo zdravljenja.
Če bolnik nima simptomov bolezni, zdravnik ne prične z zdravljenjem. To je pristop »opazuj in čakaj«, ki traja, vse dokler bolezen ne začne povzročati težav. Če se vaš zdravnik odloči za pristop »opazuj in čakaj«, vas bo redno naročal na preglede, da bo vašo bolezen spremljal.
Z zdravljenjem bolezni ni možno ozdraviti NHL, lahko pa se obseg limfoma zmanjša ali se ga začasno celo odstrani, kar vodi v remisijo, ki traja mesece ali leta.
Običajno zdravljenje razširjenega simptomatskega folikularnega limfoma je kemoterapija (kombinacija citostatikov ali izjemoma samostojno zdravljenje z enim citostatikom), v zadnjih letih pa se jo pogosto kombinira z imunoterapijo z monoklonskimi protitelesi (rituksimab).
Zdravljenje agresivnega NHL
Bolniki z agresivnim NHL imajo pogosto simptome že na začetku bolezni in se jim bolezen običajno odkrije v zgodnjem stadiju. Potrebujejo takojšnje zdravljenje s kemoterapijo ali kombinirano zdravljenje z imunokemoterapijo (citostatiki in monoklonsko protitelo). Pri zdravljenju agresivnega NHL je cilj zdravljenja čim boljša remisija, možna pa je tudi popolna ozdravitev v dokaj visokem odstotku glede na izhodiščni stadij bolezni.
Kakšna je razlika med kemoterapijo in imunoterapijo?
V zadnjih letih se je zdravljenje NHL zelo spremenilo. Pojavil se je nov način zdravljenja z monoklonskimi protitelesi, ki delujejo prek imunskih mehanizmov (imunoterapija). Imunoterapijo se večinoma uporablja skupaj s kemoterapijo, saj so študije pokazale, da je kombinirano zdravljenje učinkovitejše.
Imunoterapija je do določene mere bolj selektivna od kemoterapije pri načinu, kako zdravila delujejo. Medtem ko kemoterapija v telesu uničuje vse celice, ki se hitro delijo, monoklonska protitelesa povzročajo propad samo tistih celic, ki imajo na površini določeno beljakovino (antigen), na katero se protitelesa vežejo. Zdravilo rituksimab, ki je najbolj uporabljano monoklonsko protitelo v zdravljenju limfoma, se veže na beljakovino CD20, ki je prisotna na površini večine rakavih B-limfocitov (z izjemo plazmatk). Delno prizadene tudi zdrave B-limfocite, ki imajo na površini ta antigen, ne prizadene pa matičnih celic, zaradi česar ostaja razvoj B-limfocitov nemoten. Tako zdravljenje z monoklonskimi protitelesi proti antigenu CD20 nima klasičnih neželenih učinkov, kot jih poznamo pri kemoterapiji.
