Zdravljenje HL

Prognoza bolezni je dobra, saj večino bolnikov s HL ozdravijo.

Vrste zdravljenja

Onkolog se za vrsto zdravljenja bolnika odloča glede na stadij bolezni (ki opredeli razširjenost), napovedne dejavnike, bolnikovo splošno stanje (stanje zmogljivosti)  in morebitne spremljajoče bolezni. Kljub natančno določenemu protokolu zdravljenja posameznih stadijev, onkolog vsakega bolnika vedno obravnava in vodi individualno, pri čemer upošteva njegove želje, voljo in izbiro.

Sicer pa se HL, podobno kot drugi limfomi, zdravi z naslednjimi terapijami in postopki:

• Kemoterapija je že več let osrednja oblika zdravljenja HL. Kemoterapevtiki (citostatiki) so zdravila, ki uničujejo predvsem  celice, ki se hitro razmnožujejo. To pomeni, da je kemoterapija uperjena proti obolelim limfocitom, ki se hitro delijo in povzročajo limfom. Hkrati pa citostatiki žal uničujejo tudi vse ostale hitro deleče celice v organizmu. In prav vpliv kemoterapevtikov na zdrave celice nam pojasni tudi pričakovane neželene učinke kemoterapije, kot so izguba las, vnetja sluznic, okužbe…Pri zdravljenju HL sta najpogosteje uporabljeni dve shemi kemoterapije in sicer ABVD in BEACOPP. Eno zdravljenje (linija zdravljenja) poteka običajno nekaj mesecev in je sestavljeno iz več ciklov kemoterapije. Cikel kemoterapije pomeni nekajtedensko obdobje, na začetku katerega bolnik prejme predpisan citostatik oziroma kombinacijo več citostatikov. Temu sledi počitek do naslednjega cikla, ko se postopek ponovi. Nekateri cikli pa vključujejo tudi po dve aplikaciji citostatikov. Kemoterapijo bolnik prejme prek infuzije (v žilo).

• Radioterapija sodi med lokalne pristope zdravljenja, pri katerem obolele predele obsevajo z ionizirajočimi  žarki z visoko energijo, ki poškodujejo in uničijo limfomske celice. Z obsevanjem se lahko pri HL tipa nodularne limfocitne predominance v začetnih stadijih doseže ozdravitev. Sicer pa obsevanje sledi kemoterapevtskemu  zdravljenju.

• Imunoterapija je zdravljenje z biološkimi zdravili, ki delujejo prek imunskih mehanizmov. Monoklonska protitelesa se specifično vežejo na določeno tarčno beljakovino na površini limfomske celice (antigen) in s tem sprožijo verižno reakcijo dogodkov, ki vodi v propad limfomskih celic. Pri zdravljenju ponovljenih oziroma odpornih  HL  uporabljajo monoklonska protitelesa proti antigenu CD 30,  na katera je vezan mikrotubulni toksin, pri tipu nodularne limfocitne predominance HL pa redko prihaja v poštev zdravljenje z monoklonskimi protitelesi proti antigenu CD 20.
  Imunoterapija je bolj selektivna od kemoterapije. Medtem, ko kemoterapija v telesu uničuje vse hitro deleče celice, monoklonska protitelesa povzročajo propad tistih celic, ki imajo na površini določeno beljakovino – antigen, na katero se protitelesa vežejo. Zdravljenje z monoklonskimi protitelesi zato nima klasičnih neželenih učinkov, kot jih poznamo pri kemoterapiji.
  Za boljše rezultate zdravljenja se pogosto kombinira  kemoterapijo in imunoterapijo. Sicer pa je imunoterapija lahko tudi samostojno zdravljenje.  Monoklonska protitelesa bolnik prejme v obliki infuzije (v žilo).

• Presaditev krvotvornih matičnih celic je namenjena predvsem bolnikom, ki se jim je bolezen ponovila in potrebujejo nadaljnje zdravljenje. Pri avtologni presaditvi bolnik zbere lastne krvotvorne matične celice, ki jih zamrznejo in jih v nadaljevanju, po visokodoznem kemoterapevtskem zdravljenju, bolniku vrnejo v obliki intravenske infuzije. Pri alogenični presaditvi pa krvotvorne matične celice zbere sorodni ali nesorodni skladni darovalec. Visokodozna kemoterapija deluje proti limfomu, s presaditvijo krvotvornih matičnih celic pa v organizmu  vzpostavimo  ponovno delovanje kostnega mozga.

Zdravljenje glede na stadij in razširjenost  bolezni

Omejena bolezen brez neugodnih napovednih dejavnikov: bolnika zdravijo z dvema cikloma kemoterapije po shemi ABVD, ki  vključuje citostatike: doksorubicin, bleomicin, vinblastin in dakarbazin ter kortikosteroide. Kemoterapiji sledi obsevanje prizadetih regij z odmerkom 20 Gy.

Omejena bolezen z neugodnimi napovednimi dejavniki: bolnika zdravijo s štirimi cikli kemoterapije po shemi ABVD. V nadaljevanju sledi obsevanje prizadetih regij z odmerkom, ki je odvisen od odziva na kemoterapijo, 20-36 Gy.

Razširjena bolezen pri bolnikih do 60 let: bolnika zdravijo s šestimi cikli kemoterapije po shemi BEACOPP v eskaliranih odmerkih (trije citostatiki v višjih odmerkih), ki vključuje citostatike: bleomicin, etopozid, doksorubicin, vinkristin, prokarbazin ter kortikosteroide.Po končani  kemoterapiji bolnik ponovno opravi preiskavo PET/ CT, ki pojasni, ali  je potrebno še dodatno obsevanje vitalnega ostanka bolezni.

Razširjena bolezen pri bolnikih nad 60 let: bolnika zdravijo z osmimi cikli kemoterapije po shemi ABVD. Po opravljeni kemoterapiji bolnik ponovno opravi preiskavo PET/ CT, ki pojasni, ali je potrebno še dodatno obsevanje vitalnega ostanka bolezni. 

Kemoterapija, posebej agresivnejše sheme, povzroča kratkoročne neželene učinke, kot so: slabost, bruhanje, zavora kostnega mozga z nizkimi levkociti in posledično veliko verjetnostjo okužb, anemijo, trombocitopenijo, izpadanje las…Dolgoročni neželeni učinki kemoterapije,  posebej, če je kemoterapiji dodano še obsevanje, pa so lahko okvara srca, pljuč, zmanjšano delovanje ščitnice, pojav drugih rakavih obolenj.

Ker je HL znan kot dobro ozdravljiv rak, se na Onkološkem inštitutu v skladu s sodobnimi mednarodnimi priporočili vedno odločajo za zdravljenje, ki ima najmanjšo verjetnost neželenih učinkov.  HL v nizkih stadijih je namreč  še vedno  ozdravljiv le z obsevanjem, ker pa se je takšno zdravljenje izkazalo kot preveč toksično, je sodobno zdravljenje  kombinacija krajšega kemoterapevtskega režima in obsevanja le lokalizacij bolezni z nižjimi odmerki.

Za uspešno zdravljenje in obvladovanje neželenih učinkov zdravljenja   je zato zelo pomembno dosledno upoštevanje navodil zdravnika in drugih predstavnikov zdravstvenega tima (izvajanje rednih kontrol krvne slike, skrbna ustna higiena, dodajanje rastnih dejavnikov, v kolikor so ti indicirani….).

Večina bolnikov s HL, to je v povprečju kar 75%, bo z ustreznim  zdravljenjem ozdravela. Seveda pa je verjetnost ozdravitve odvisna od stadija (razširjenosti) bolezni.

Novosti pri zdravljenju odpornih in ponovljenih HL

Zdravljenje odpornih in ponovljenih HL je zadnja tri desetletja potekalo brez velikih sprememb. Danes je za zdravljenje odraslih bolnikov z odpornim ali ponovljenim  CD30 pozitivnim HL pod določenimi pogoji na voljo novo zdravilo brentuksimab vedotin (kombinacija protitelesa proti CD30 in mikrotubulnega toksina).

Pri ponovitvah HL je način zdravljenja odvisen od časa ponovitve bolezni. Če se ta ponovi kasneje kot po enem letu od zaključka predhodnega zdravljenja, sledi zdravljenje s konvencionalno kemoterapijo, ki se ji po potrebi doda še obsevanje.

Zgodnejše ponovitve pa terjajo najprej konvencionalno terapijo, s katero preverimo, če je tumor še občutljiv na zdravljenje s kemoterapijo. Uporabljamo citostatike, ki jih bolnik ni prejemal ob prvi kemoterapiji. Če se izkaže, da se limfom še vedno odziva  na kemoterapijo, pride v poštev visokodozno kemoterapevtsko zdravljenje in v nadaljevanju avtologna presaditev krvotvornih matičnih celic.

Nadaljnje ponovitve bolezni pa se zdravijo z alogenično presaditvijo krvotvornih matičnih celic, v kolikor to dopušča bolnikovo stanje. V zadnjem času je za odrasle bolnike  s ponovljenim ali odpornim CD30 pozitivnim HL na voljo tudi tarčno zdravilo brentuksimab vedotin. Takšno zdravljenje pride v poštev za bolnike, pri katerih je bila avtologna presaditev krvotvornih matičnih celic neuspešna oziroma po dveh linijah neuspešnega konvencionalnega zdravljenja. Brentuksimab vedotin se za enkrat uporablja v monoterapiji (samostojno).

Trenutno pa že potekajo različne raziskave, na podlagi katerih bodo to tarčno zdravilo  v prihodnje kombinirali s konvencionalno kemoterapijo in ga prenesli v zgodnejše faze zdravljenja. Brentuksimab se je dobro izkazal pri bolnikih, ki so se  že večkrat neuspešno zdravili in so bile doslej možnosti učinkovitega zdravljenja zanje zelo omejene. Bolniki se namreč nanj dobro odzivajo in dosežejo daljše remisije bolezni.